La cesárea es un procedimiento quirúrgico que se debe utilizar sólo cuando la madre o el bebé en riesgo, tales como sangrado al final del embarazo, la hipertensión en el embarazo, sufrimiento fetal, el bebé en posición de nalgas, desproporción cefalorraquídeo-pélvica (la cabeza bebé es más grande que la estructura de la pelvis de la madre), rotura prematura de la bolsa, la diabetes gestacional o parto excesivamente prolongado.

cesarianaNa CS se utiliza anestesia epidural, que tiene como objetivo aliviar el dolor en el parto. La parturienta está despierto durante todo el parto sin dolor y las contracciones del útero y el trabajo siguen evolucionando normalmente.

cesárea

La cesárea es un procedimiento que salva vidas, cuando se aplica a una situación de riesgo, pero no debe ser visto como una opción para un parto normal, las diversas desventajas en comparación con parto normal, incluyendo la recuperación de la madre después del parto y el retraso en el establecimiento de vínculo entre madre e hijo, lo que facilita la lactancia materna y la relación con su bebé.

Para aplicar la anestesia epidural, la anestesia local, se da en la espalda (columna) en el sitio donde se colocará el catéter más tarde (tubo) a través del cual se aplica la anestesia. En este procedimiento, es esencial la colaboración de la madre de la técnica para tener éxito. Escuche cuidadosamente las instrucciones del anestesiólogo.

Someterse a una cesárea después de horas y horas de trabajo de parto puede sentirse un poco decepcionante, sobre todo cuando se entera de que había algún tipo de circunstancia que hizo la cesárea inevitable. Un grupo de médicos creen que puede tener una forma de predecir tan sólo esas circunstancias.

Un grupo de investigadores franceses ha presentado recientemente a la Sociedad Radiológica de América del Norte un método de predicción de los resultados del parto por medio de resonancia magnética (MRI) y programas informáticos. El software se llama PREDIBIRTH y fue muy exitoso en la predicción de los resultados de los nacimientos de 24 mujeres embarazadas. Los investigadores evaluaron a las mujeres antes del parto y pasó revista a los resultados dados por PREDIBIRTH después de que las mujeres habían dado a luz.

Imágenes de resonancia magnética se utiliza para proyectar una vista 3D de la pelvis y el feto y el software calcula 72 posibles trayectorias de la cabeza del bebé a través del canal del parto para producir una puntuación para cada mujer. Las 13 mujeres que llegaron a tener resultados normales al nacer todas las calificó como muy favorable por el software.

Tres de las mujeres que habían tenido una cesárea de emergencia se determinó previamente para estar en alto riesgo de distocia de hombros, una condición que impide que el bebé se mueva por el canal vaginal. Sin embargo, el software tenía un pequeño margen de error. Dos de las mujeres que obtuvieron una puntuación ligeramente favorable y favorable llegó a tener una cesárea y tres mujeres que obtuvieron una puntuación ligeramente favorable dio a luz por la extracción con ventosa.

A pesar del pequeño margen de error, la precisión general del software podría cambiar la forma de mujeres dan a luz en el futuro, si se utiliza. El Dr. Olivier Ami dijo de los resultados: “Con este software el parto virtual, la mayoría de las cesáreas podrían ser planificado y no de emergencia, y difícil de extracciones instrumentales podrían desaparecer en un futuro próximo.”

¿Te gustaría que someterse a este tipo de pruebas antes de dar a luz?

Para llegar al útero se pueden utilizar dos tipos de incisión. Una de ellas es la mediana infraumbilical, que abarca la línea media del abdomen y se extiende desde el borde superior del pubis hasta el ombligo; la otra es la transversal suprapúbica, conocida como “técnica de Pfannenstiel”. Las capas de tejido que se atraviesan son las mismas, con cualquiera de las dos incisiones.

Desde afuera hacia adentro: piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis, músculo peritoneo parietal, peritoneo visceral, útero y bolsa de las aguas.

Esta enumeración puede cambiar un poco el concepto de tienen algunas personas no familiarizadas con la anatomía, que suponen que debajo de la piel están las visceras abdominales. En cambio, vemos que están muy por detrás y que para llegar a ellas es necesario atravesar seis capas de distintos tejidos. Ahora bien, el útero se incide horizontalmente en su segmento inferior, que es más delgado; por lo tanto, sangra menos y es más fácil de separar. Una vez cortado el útero, sólo resta romper la bolsa de las aguas y extraer al bebé, con distintas maniobras de acuerdo con su ubicación.

El cierre de la cavidad se realiza suturando cada una de las capas mencionadas, con distintos hilos, según la mayor o menor resistencia que cada una deba ejercer. La anestesia utilizada es, por lo general, la epidural o peridural, que permite el dolor a la paciente y suma la ventaja de que ésta permanece despierta durante el Transcurso de la operación, lo que favorece la recuperación posoperatoria.

Sin embargo, a veces, según el caso, suele usarse la anestesia general, es decir que se duerme a la paciente. Aparte de los riesgos anestésicos, que se han minimizado con la anestesia peridural, las principales complicaciones posibles son la infección y dehiscencia (separación) de la herida operatoria. El iratamiento dependerá de cada caso en particular.

La paciente suele quedar internada por un lapso que oscila entre los 4 y 5 días, pero con movilización temprana si su estado general lo permite. Lentamente, la paciente vuelve a su dieta habitual, ya que el intestino, que ha estado paralizado por efecto de la anestesia, debe retomar su función en forma gradual.
El tiempo que transcurre entre la operación y la extracción de los puntos de sutura varía de 7 a 10 días; esto depende de los hábitos del cirujano.

La zona donde se secciona el útero queda convertida en una cicatriz que, como todas, tiene menor elasticidad que el resto de la piel. Por lo tanto, una paciente a quien se le ha practicado una cesárea debe ser atentamente controlada en su próximo embarazo y, sobre todo, en el trabajo de parto, ya que tiene mayor probabilidad de requerir una nueva operación cesárea.

Las causas que motivan una cesárea pueden estar relacionadas con la madre, con el feto o con la placenta y las membranas que la rodean. En general, se realiza cuando el riesgo de un parto normal es mayor que el que representa esta operación.

Esta operación obstétrica tiene como finalidad extraer el feto del interior del útero, a través del abdomen. Si bien es sabido que se la practicaba ya hacia el año 140, la primera descripción de esta operación sobre una persona viva data de 1581, en Francia.

La dificultad para realizarla era doble. Por un lado, por el riesgo de infección, y por otro, porque las técnicas enestésicas eran muy precarias.

Con el descubrimiento de los antibióticos y el refinamiento alcanzado en las drogas y en las técnicas, la cesárea es actualmente una operación con algunos riesgos, pero no excesivos.

La indicación de ces.área por parte del médico puede responder a causas maternas, causas fetales o a causa ovular. Entre las causas maternas se cuentan: el hecho de que a la madre se le hayan practicado ya 2 o más cesáreas, la miomectomía (extirpación de un mioma) o plástica de prolapso, la estrechez pelviana, el carcinoma ginecológico y algunas enfermedades concomitantes, como hipertensión o diabetes.

Son causas fetales: el sufrimiento fetal, la situación transversa del feto, la falta de progresión en el trabajo de parto, las malformaciones, la presentación pelviana en el primer parto. Las causas ovulares (placenta y membranas) incluyen: la placenta previa oclusiva (cuando ésta obstruye el cuello del útero), la “procidencia del cordón” (cuando el cordón umbilical se presenta antes que el feto), porque, al quedar comprimido, podría interrumpirse la circulación maternofetal, etcétera (véanse figuras anexas).

Como vemos, la gama de indicaciones para su realización es sumamente extensa. Esto se debe a que, en algunos casos, el riesgo de un parto normal es mayor que el riesgo mínimo que representa la cesárea.

Ventajas
El parto es verdaderamente indoloro a partir del momento en que se realiza la inyección.

La futura madre permanece consciente, y puede asistir al nacimiento de su hijo. Su cooperación y alegría son totales, ya que no se ven alteradas por los fenómenos dolorosos. Su marido puede y debe hallarse presente, a fin de participar también en el milagro del nacimiento.

El método del nacimiento sin violencia puede ser aplicado, y el niño no se verá afectado por este método de anestesia. La utilización de un método instrumental de extracción (que sin embargo no es obligatorio) no constituye a priori una contraindicación para el nacimiento sin violencia. Cabe pensar que de ese modo el niño tendrá una necesidad aún mayor de que le calmen y tranquilicen.

Inconvenientes
Son equiparables a las ventajas.

Como hemos visto, elimina las ganas espontáneas de empujar, obligando aun uso más frecuente de la extracción instrumental.

La insensibilidad completa de la parte inferior del cuerpo lleva a la parturienta a asistir como espectadora a su propio parto, lo que crea un sentimiento de fustración en algunas mujeres que desean una participación más activa y que sienten como algo negativo el hecho de no percibir que dan a luz.

Pueden sobrevenir accidentes en caso de vigilancia insuficiente (e incluso en los casos mejor controlados). El más frecuente es que a la madre le sobrevenga una hipotensión, si bien por otra parte responde al tratamiento apropiado. Se han señalado asimismo persistentes dolores de cabeza, que pueden prolongarse hasta varias horas después del parto. Excepcionales, pero mucho más graves, son los accidentes debidos a una difusión demasiado grande del producto en el canal raquídeo; en tal caso, pueden presentarse trastornos respiratorios o cardiovasculares.

Si bien todos esos inconvenientes son menores (extracción instrumental) o muy raros (complicaciones), la aplicación de este método no resulta fácil a causa de la necesidad absoluta de una vigilancia constante, la cual implica la presencia de dos médicos (el tocólogo y el anestesista) durante la fase de dilatación y el alumbramiento, lo que supone varias horas. Ahora bien, esa movilización de dos médicos especialistas durante varias horas para un solo parto plantea problemas prácticos y financieros de difícil solución.

Eso explica por qué en la práctica este método sólo se utiliza en dos tipos de ejercicio médico. Por un lado, en el alumbramiento de super lujo, en el que los honorarios son a menudo extremadamente elevados; eso explica su éxito en Estados Unidos (donde la gente acepta pagar muy caros los cuidados médicos) y en ciertas clínicas de lujo de algunas ciudades europeas. Y por otro, en el parto que podríamos denominar «industrial», realizado en centros en que, al haber muchas mujeres juntas durante la fase de dilatación, dos médicos funcionarios que trabajan a jornada completa pueden ser suficientes para vigilar al mismo tiempo varios alumbramientos.

Al menos, es bueno saber que la anestesia peridural pierde progresivamente terreno desde hace algunos años en Estados Unidos, Canadá e Inglaterra, lo que hace suponer que no satisfacía del todo a los médicos o a las madres.

La anestesia peridural

Se trata de la anestesia local más conocida. Es mucho más utilizada en los países anglosajones que en los latinos, debido sin duda a los problemas que plantea su aplicación, resultando más adecuada a unos tipos de práctica médica que a otros.

Consiste en introducir en la parte baja de la columna vertebral, entre dos vértebras (tras una anestesia local previa), un fino tubo o catéter que se empuja por debajo del saco dural (el cual rodea la médula espinal), allí donde nacen los nervios de la parte inferior del cuerpo y de los órganos pélvicos, es decir el útero y la vagina.
El producto anestésico se inyecta pues por fuera del saco dural, que rodea la médula espinal y contiene el líquido cefalorraquídeo, y se difunde alrededor de ese saco; de ahí el nombre de anestesia «peridural» (o epidural). El uso de un catéter permite renovar la inyección anestésica cuando se desea.

La anestesia no se aplica hasta que el cuello del útero haya dilatado cinco centímetros en la primeriza, y seis o siete en la multípara.

La colocación del catéter se lleva a cabo con la mujer sentada en la cama y redondeando la espalda. Tras una pequeña anestesia local, la aguja que guía al catéter se introduce entre la primera y la segunda vértebra lumbar, o bien entre la segunda y la tercera.

El anestesista procede entonces a inyectar el producto anestésico por el catéter, permitiendo éste, como ya he dicho, renovar eventualmente la inyección si el efecto de la primera se atenúa.

Muy poco después de la inyección, aparece la insensibilidad en la parte inferior del cuerpo, por debajo de la cintura. La mujer sólo percibe una sensación de calor en las piernas, y la impresión de estar «separada» de la parte inferior de su cuerpo.

Simultáneamente a la aplicación de la anestesia, se conecta un frasco de perfusión venosa en el brazo, frasco de suero al que se añade la post-hipófisis para asegurar las buenas contracciones uterinas, ya que la anestesia tiende a hacerlas más lentas.
Bajo los efectos de la anestesia, que acaba con el temor y la tensión debidos al dolor, y de la perfusión venosa de posthipófisis, el cuello se dilata mejor, y el desarrollo del parto se acelera. Con bastante frecuencia, la duración del alumbramiento, entre la inyección de anestésico y la salida del niño, se reduce a una o dos horas.

Al no percibir la parturienta las contracciones, tampoco sobrevienen las ganas de empujar. En consecuencia, la mujer debe empujar sin sentir la necesidad, guiándose por el endurecimiento de su vientre (que traduce la contracción) y los consejos del tocólogo.
Con todo, los esfuerzos expulsivos artificiales son menos eficaces que los realizados en el parto natural.

El descenso y la rotación de la cabeza del niño por las vías genitales, así como su posterior salida de la vulva, pueden verse un poco entorpecidos, lo que con frecuencia impulsa a utilizar la ventosa o los fórceps para la terminación del parto. Por otra parte, eso explica por qué en Estados Unidos se usan con más frecuencia los fórceps, de los que existen casi veinte modelos distintos (ya hemos dicho que esta anestesia es más empleada en los países anglosajones).

No obstante, el uso actual de esos medios instrumentales que ayudan a la liberación del niño apenas plantea problemas, y forma parte de ¡a rutina obstétrica cotidiana.

La anestesia local

La anestesia local se distingue de la anestesia total clásica en el sentido de que sólo pretende anestesiar un órgano o una zona del cuerpo; el resto del organismo no sufre la acción del anestésico, por lo que se conserva plenamente la conciencia.

Principios de la anestesia
La anestesia local se obtiene por un proceso diferente por completo de la anestesia total clásica.

En la anestesia total, se inyecta en la sangre, o se hace absorber por los pulmones, un producto que actúa directamente sobre el cerebro, causando su desconexión completa y, por lo tanto, la de la conciencia y el organismo entero.

En la anestesia local, no se actúa sobre el cerebro sino tan sólo sobre uno de los nervios que, partiendo del cerebro, llega, por medio de la médula espinal, a una determinada zona del organismo. Además, se utiliza un producto anestésico que sólo actúa en una pequeña área.
Según la porción del trayecto nervioso en que se realice la inyección, se tendrá una acción anestésica más o menos extendida. Tomemos evidentemente como ejemplo los nervios que inervan el útero y el aparato genital:

Si se inyecta el anestésico al nivel de las ramificaciones terminales de ese nervio, se tendrá una acción limitada en superficie. Es el tipo de anestesia local que se utiliza para anestesiar la región peri-neal al practicar una episiotomía. La inyección de anestésico se efectuará en el lugar en que se vaya a hacer la incisión.

Si se inyecta el anestésico al nivel del cuello del útero, se realiza una anestesia cervical que disminuye las sensaciones dolorosas en el momento de la dilatación del cuello.

Si el anestésico es inyectado al nivel del tronco del nervio, y no al nivel de sus ramificaciones terminales, se obtendrá una acción anestésica más extensa, que abarcará la totalidad de determinados órganos, como el útero, por ejemplo. Es lo que se logra al anestesiar el nervio pudendus (es su nombre anatómico), que inerva una gran parte del útero.

Por último, si el anestésico se inyecta en el canal raquídeo de la columna vertebral, su acción se ejercerá, no sobre un solo nervio, sino sobre un grupo de nervios, obteniéndose así una anestesia de toda la parte baja del cuerpo. Es lo que se denomina anestesia peridural.

Salvo la anestesia local perineal (usad^en la episiotomía), el uso de la anestesia local está relativamente poco difundido en los países latinos, al contrario que en los países anglosajones, donde se utiliza desde hace tiempo.

Voy a exponerte brevemente las diversas técnicas utilizadas, así como sus ventajas e inconvenientes. Pero que quede claro que es con tu tocólogo con quien debes discutir la elección de un método si es que has decidido anestesiarte.

Pueden utilizarse tres tipos de anestesia local: cervical y paracer-vical, «bloqueo pudendus» y peridural, la más conocida, y a la que dedicaré una atención especial.

Anestesia local cervical. Es de fácil realización; consiste en la inyección de una pequeña cantidad de anestésico en dos o tres puntos de la circunferencia del cuello del útero, durante la dilatación. Muy similar es la anestesia paracervical, en la que la inyección tiene lugar a izquierda y derecha del orificio uterino.

Proporciona una disminución de los fenómenos dolorosos al nivel del cuello, la flexibilidad del mismo y una dilatación más fácil.
Por desgracia, no hay unanimidad acerca de si el producto anestésico repercute o no sobre el niño. Al parecer, este producto puede ser absorbido por los vasos sanguíneos del útero, pasar a la placenta y de ahí a la circulación sanguínea del niño, donde podría originar modificaciones de los latidos cardiacos. Tales incidentes no impiden que esta técnica sea bastante utilizada en Estados Unidos.

El «bloqueo pudendas». Es de realización más delicada, pues hay que inyectar el producto en un punto concreto del trayecto nervioso en el interior de la pelvis, introduciendo previamente la aguja por la vagina.

Disminuye los dolores de expulsión, pero inhibe al mismo tiempo las «ganas de empujar», lo que no facilita en absoluto la salida del niño, debiéndose recurrir a los fórceps o a la ventosa.

La utilización de este instrumento responde en general a las mismas condiciones que el uso actual de los fórceps y, en consecuencia, ambos-se usan en las mismas circunstancias.

Sin embargo, se basa en un principio totalmente distinto. En efecto, se trata de una ventosa que se fija sobre e! cuero cabelludo del niño (sobre la zona no delicada) gracias a una bomba de vacío (según el mismo principio que una ventosa de goma).

Una vez fijada la ventosa sobre la cabeza del niño, se puede ejercer tracción sobre ella, y por consiguiente sobre la cabeza, por medio de una cadena unida a la ventosa.

Así pues, la ventosa facilita la salida de la cabeza, una vez que ésta ha llegado a la parte baja de las vías genitales maternas.

Como hemos dicho, la ventosa tiene más o menos los mismos usos y ventajas que los fórceps, y cada tocólogo se inclina por uno u otro instrumento (sin embargo, la ventosa se utiliza sin anestesia, lo que puede suponer una ventaja).

Para terminar, señalemos que el vacío creado en la ventosa produce una deformación característica, apepinada, del cuero cabelludo del niño. Dicha deformación, que desaparece rápidamente en los días que siguen al nacimiento, podría alarmar sin razón a la familia no prevenida.

La cesárea

La cesárea es la intervención milagrosa que ha permitido las primeras grandes victorias sobre la mortalidad materna e infantil durante el parto. Pocas intervenciones quirúrgicas tienen tantas vidas humanas salvadas en su haber.

Y sin embargo, cuánto camino recorrido, al menos en los últimos veinticinco años… En efecto, hasta 1950 la cesárea era considerada, al igual que todas las intervenciones quirúrgicas, como una operación grave, cargada de consecuencias para la madre, pese a que en general permitía salvar al niño. Abrir el vientre era de hecho algo peligroso, debido al peligro de infección y a los riesgos que suponía la anestesia local.

Todo ha cambiado, poco a poco, desde esa fecha. Los antibióticos, los progresos de la técnica quirúrgica y, en especial, los extraordinarios progresos de la anestesiología hacen hoy de la cesárea la más inocua de las intervenciones quirúrgicas.

El proceso posoperatorio es siempre sencillo y sin problemas: levantarse al día siguiente, ablación de las grapas o los hilos cutáneos al quinto o sexto día, salida del centro hospitalario al séptimo u octavo día.

Gracias a la nueva incisión horizontal en el límite del vello púbico, la cicatriz cutánea se difumina con rapidez, y al cabo de pocos meses ya no resulta visible. Así se preserva perfectamente la estética femenina.

En cuanto a la cicatriz del útero, cierra sin problemas, pero la prudencia aconseja que los siguientes hijos vengan al mundo por el mismo procedimiento, si bien algunos parteros aceptan que luego se realice por las vías naturales del parto.

En el primer caso, se pueden efectuar con facilidad tres o incluso cuatro cesáreas sucesivas en la misma mujer, cifra que corresponde ampliamente a los deseos actuales en materia de número de hijos por familia. Por lo demás, en la última cesárea puede llevarse a cabo una ligadura de trompas, lo que aportará una solución radical a los problemas de anticoncepción de una madre que no desee más hijos.

¿Cuáles son los inconvenientes? No hay ningún inconveniente para el niño que es extraído con rapidez y confiado de inmediato en manos de la comadrona o la puericultura. Por lo que respecta a la madre, los únicos inconvenientes son los referentes a los dolores de la cicatriz, que desaparecen en pocas horas y se combaten eficazmente mediante analgésicos, y los que se deben a la reanudación de la función intestinal («los gases»), que molestan un poco a la operada durante las veinticuatro horas siguientes a la operación.

Pero en la balanza debe pesar el hecho de que la cesárea habrá permitido evitar por completo o en parte los dolores del parto natural, que también duran muchas horas.

Sin embargo, todas esas consideraciones son secundarias al lado de este hecho fundamental: junto con los progresos logrados en la vigilancia del embarazo y en la reanimación del recién nacido, la cesárea ha permitido transformar por completo los riesgos que antaño corrían la madre y el hijo durante el alumbramiento.

Los fórceps

Máximo logro de la técnica obstétrica en el siglo pasado, los fórceps —así como las espátulas derivadas de ellos— han visto considerablemente restringido su uso en la práctica obstétrica actual. En efecto, la solución de las grandes dificultades que pueden presentarse en el curso del alumbramiento se ha confiado, en nuestros días, a la cesárea.

Si bien los fórceps se utilizan todavía en beneficio de la madre y el hijo, ya no se usan, en modo alguno, en las mismas condiciones de hace veinte años. Tanto tu familia como tú misma debéis comprender que la misma palabra designa en la actualidad algo muy diferente, y que la aplicación de los fórceps ya no implica el clima de tragedia que, con demasiada frecuencia, la acompañaba en el pasado.

Antaño, en efecto, se servían de este instrumento para extraer, a menudo por la fuerza, a un niño que había quedado bloqueado en la parte alta de la pelvis materna, lo que a veces ocasionaba grandes daños a los órganos de la madre y, sobre todo, a la cabeza del niño.

Actualmente, el mismo instrumento, que conserva todas sus cualidades, sólo se utiliza para facilitar la salida de la cabeza cuando ésta ha llegado a la parte más baja de su trayecto. Su nuevo y limitado uso lo convierte por tanto en completamente anodino, tanto para ti como para tu hijo.

Los fórceps están constituidos, a nivel esquemático, por dos cucharas, cuyos mangos pueden ser cruzados o paralelos, y que agarran la cabeza del niño como lo harían dos manos. Esas cucharas no sirven para tirar de la cabeza del bebé, sino tan sólo para orientarla correctamente, ayudando al niño a franquear los últimos centímetros que le separan de la libertad y la seguridad. Las «manos» de los fórceps no tiran del bebé, sino que lo sujetan con delicadeza en su propio beneficio.

En su uso moderno, los fórceps pueden pues ser de gran ayuda para acelerar la salida de un feto que comienza a presentar signos de sufrimiento, por haberse estancado la expulsión, o bien para ayudar a los esfuerzos expulsivos de una madre cansada o bajo anestesia local o total.

El niño no tiene nada que temer de este instrumento que trabaja con suavidad, sin hacer fuerza, y que abrevia su incómoda permanencia en las vías genitales.

En cuanto a la madre, ya no corre el riesgo de desgarrarse, ya que su perineo se halla protegido por una episiotomía. Además, la aplicación de fórceps es totalmente indolora, puesto que se efectúa siempre bajo anestesia (de corta duración).